Rabu, 15 Mei 2013

ASKEB Ibu Hamil Patologi


ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL PATOLOGIS
Ny. “L” Usia 29 tahun G1P0A0Ah0 Usia Kehamilan 22 Minggu
DENGAN DIABETES MELITUS
DI BPS KASIH IBU


No.Register                 : 09000217
Tanggal masuk/pukul : 29 September 2012 / 08.30 WIB
Dirawat di ruang         : Periksa

I.                   PENGKAJIAN DATA    Tanggal/Jam : 29-09-2012/08.30 WIB            oleh Bidan
A.    Data Subyektif
1.      Identitas          Istri                                                                  Suami
Nama               : Ny. L                                                   Bp. W
Umur               : 29 tahun                                                        31 tahun
Agama             : Islam                                                             Islam
Pendidikan      : SMA                                                             S1
Pekerjaan         : IRT                                                                Swasta
Suku/bangsa    : Jawa/Indonesia                                             Jawa/Indonesia
Alamat                        :Jl Melati No.23 Ampenan
 Telp                :081234567890                                               081987654321

2.      Anamnesa
1.      Alasan kunjungan :
Ibu ingin memeriksakan kehamilannya.
2.      Keluhan Utama
Ibu mengatakan sering kesemutan, sering BAK, sering merasa haus dan lapar
Ibu mengeluh kepalanya pusing dan mengatakan cemas dengan keadaannya saat ini

3.      Riwayat perkawinan
a.       Status Perkawinan : sah
b.      Perkawinan ke satu (1)
c.       Lama perkawinan 10 bulan
d.      Menikah pertama kali saat usia 28 tahun.
4.      Riwayat Menstruasi
a.       Menarche        : 13 tahun
b.      Siklus              : 28 hari, teratur
c.       Lama               : 7 hari
d.      Konsistensi      : cair
e.       Warna              : merah (darah) segar
f.       Keluhan           : tidak ada
g.      HPHT              : tanggal 26-04-2012
h.      HPL                : tanggal 01-01-2013
5.      Riwayat Obsetrik (kehamilan, persalinan, nifas)
G1P0A0Ah0
Ibu mengatakan ini merupakan kehamilannya yang pertama dan tidak pernah keguguran
NO
Hamil ke
Umur kehamilan
Persalinan
BBL
Nifas
tahun
penolong
Tempat
komplikasi
BB
JK
H/M
1
Hamil ini
22 minggu
-
-
-
-
-
-
-
-

6.      Riwayat KB
No
Cara /
Alkon
Jenis
Alkon
Mulai pakai
Keluhan
Berhenti / Lepas
Keluhan
Tahun
Petugas
Tempat
Tahun
Petugas
Tempat
1
Ibu belum pernah KB














7.      Riwayat Kesehatan
a.       Riwayat kesehatan yang lalu(menular, menurun dan menahun)
Ibu mengatakan tidak pernah/sedang menderita penyakit menular (hepatitis, HIV/AIDS, PMS), penyakit menurun (DM, hipertensi, asma), penyakit menahun (jantung, ginjal)
b.      Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga  (menular, menurun dan menahun)
Ibu mengatakan baik dari keluarga ibu maupun keluarga suaminya tidak pernah/sedang menderita penyakit menular (hepatitis, HIV/AIDS, PMS), namun ibu mengatakan keluarganya pernah mengalami penyakit menurun DM, penyakit menahun (jantung, ginjal)
c.       Riwayat operasi
Ibu mengatakan tidak pernah melakukan operasi
d.      Riwayat alergi obat
Ibu mengatakan tidak ada alergi terhadap obat

8.      Riwayat Kehamilan sekarang
a.       Kunjungan ANC
1)      Trimester I
Frekuensi   : 2 kali
Tempat      : BPS, Oleh Bidan
Keluhan     : Mual Muntah
Terapi        : Vit B6
2)      Trimester II
Frekuensi   : 2 kali
Tempat      :BPS , Oleh Bidan
Keluhan     : tidak ada
Terapi        : Fe, Vit B6, B12, Vit C, Asam folat
3)      Trimester III
Frekuensi   : -
Tempat      : -
Keluhan     : -
Terapi        : -
b.      Imunisasi TT
TT1      : Saat umur kehamilan 16 minggu
c.       Kesejahteraan Janin
Ibu mengatakan merasakan gerakan janin <10 kali/hari
d.      Riwayat kebiasaan yang merugikan
Ibu mengatakan tidak pernah minum jamu, merokok ataupun minuman beralkohol.
9.      Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari
a.       Nutrisi
Makan
Sebelum hamil
Sesudah Hamil
Frekuensi
3 kali sehari
3-4 kali sehari
Jenis
Nasi, sayur, ayam/daging
Nasi, sayur, ayam/daging, susu
Porsi
1 piring
1 piring
Pantangan
Tidak ada
Tidak ada
Keluhan
Tidak ada
Tidak ada

Minum
Sebelum hamil
Sesudah hamil
Frekuensi
5-6 kali sehari
9-10 kali sehari
Jenis
Air putih
Air putih
Porsi
1 gelas
1 gelas
Pantangan
Tidak ada
Tidak ada
Keluhan
Tidak ada
Tidak ada

b.      Eliminasi
BAB
Sebelum hamil
Sesudah hamil
Konsistesi
Lembek
Lembek
Bau
Khas feses
Khas feses
Warna
Kuning kecokelatan
Kuning kecokelatan
Keluhan
Tidak ada
Tidak ada

BAK
Sebelum hamil
Sesudah hamil
Konsistensi
Cair
Cair
Warna
Kuning jernih
Kuning jernih
Bau
Khas urine
Khas urine
Keluhan
Tidak ada
Tidak ada

c.       Istirahat
Tidur siang
Sebelum hamil
Sesudah hamil
Lama
1 jam/hari
1 jam/hari
Keluhan
Tidak ada
Tidak ada

Tidur malam
Sebelum hamil
Sesudah hamil
Lama
6-7 jam/hari
7-8 jam/hari
Keluhan
Tidak ada
Tidak ada

d.      Aktivitas                    

Sebelum hamil
Sesudah hamil
Di rumah
Pekerjaan rumah tangga
Pekerjaan rumah tangga
Keluhan
Tidak ada
Cepat lelah
Di luar rumah
Tidak ada
Tidak ada
Keluhan
Tidak ada
Tidak ada

e.       Personal Hygiene
sebelum hamil                         sesudah hamil
Mandi              : 2 kali/hari                                          2 kali/hari
Gosok gigi       : 2 kali/hari                                          2 kali/hari
Keramas          : 3 kali/seminggu                                 3 kali/seminggu

Ganti pakaian 
            Dalam  : 2 kali/hari                                          2 kali/hari
            Luar     : 1 kali/hari                                          1 kali/hari
Keluhan           : Tidak ada                                          Tidak ada
f.       Seksualitas
Frekuensi         : 3 kali/minggu                                    1 kali/minggu
Keluhan           : Tidak ada                                          Tidak ada
10.  Data Psikososial, Spiritual dan Ekonomi
a.       Respon ibu terhadap kehamilan yaitu ibu mengatakan sangat senang dengan kehamilannya
b.      Respon keluarga dan suami terhadap kehamilan ibu yaitu ibu mengatakan keluarga dan suami senang dengan kehamilannya
c.       Hubungan ibu dengan suami dan keluarga yaitu ibu mengatakan hubungannya dengan suami dan keluarga sangat baik
d.      Hubungan ibu dengan tetangga yaitu ibu mengatakan hubungannya dengan tetangga baik
e.       Ketaatan ibu beribadah yaitu ibu mengatakan taat beribadah, shalat 5 waktu
f.       Budaya yang berpengaruh terhadap kehamilan ibu yaitu ibu mengatakan tidak ada budaya yang berpengaruh terhadap kehamilannya
g.      Penopang perekonomian keluarga yaitu ibu mengatakan suami sebagai penopang perekonomian keluarga
11.  Data Pengetahuan Ibu
a.       Pengetahuan ibu tentang kehamilan yaitu ibu mengatakan mengetahui tentang kehamilannya tapi tidak mengerti tanda bahaya kehamilan
b.      Pengetahuan ibu tentang ASI eksklusif yaitu ibu mengatakan belum mengetahui tentang ASI eksklusif.

I.                   DATA OBYEKTIF
A.    Pemeriksaan Umum
KU                  : Baik
Kesadaran       : Composmentis
Emosional       : Stabil
Vital Sign
TD : 120/90 mmH
Nadi : 82 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Suhu : 36,80C
Tinggi badan : 158 cm
BB sebelum hamil : 50 kg
BB sesudah hamil : 60 kg
Pertambahan BB selama hamil : 10 kg
LILA               :28 cm
B.     Pemeriksaan Fisik
Kepala       : Bulat, rambut hitam lurus, rambut bersih, kulit kepala bersih, tidak ada bekas luka di kepala
Muka         : bentuk muka oval, tidak ada oedema, warna kulit pucat, tidak ada cloasma gravidarum
Mata          : Mata bulat, simetris, tidak ada sekret, konjungtiva merah muda, sklera mata putih, reflek pupil baik, pandangan jelas.
Telinga       : daun telinga simetris, tidak ada sekret
Hidung      : bentuk hidung mancung, tidak ada polip/pembengkakan
Mulut         : bibir tidak ada peradangan, bibir tidak pucat, tidak kering,tidak ada karang gigi, tidak ada perdarahan pada gusi, lidah bersih, tidak ada pembesaran pada tonsil
Leher         : tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid dan kelenjar limfe, tidak ada pembesaran pada vena jugularis, tidak ada pembesaran pada kelenjar parotis
Dada          : tidak ada retraksi dinding dada, tidak terdengar wheezing
Payudara    : bentuk payudara simetris, puting susu menonjol, hiperpigmentasi pada areola, belum keluar kolostrum
Abdomen   : tidak ada luka bekas operasi tidak ada striae gravidarum dan linea garvidarum, perut tampak membesar tidak sesuai dengan usia kehamilan
Ekstremitas atas : simetris kanan dan kiri, normal, tidak ada oedem, jumlah jari lengkap
Ekstremitas bawah : Simetris kanan dan kiri, normal, tidak ada oedem, tidak ada varises, reflex patella +/+, jumlah jari lengkap
Genetalia : tidak ada varises, tidak ada peradangan, tidak ada perddarahan
C.     Pemeriksaan Obstetrik
Abdomen
TFU          : menurut Mc. Donald 26 cm
TBJ : (TFU-12) x 155 gram
: (26-12) x 155 gram
: 2170 gram
Leopod I  : TFU 3 jari di atas pusat, teraba bagian yang lunak , tidak melenting, susah digerakkan (bokong) 
Leopold II : Perut sebelah kanan teraba bagian yang keras dan memanjang, ada tahanan seperti papan, berarti puka (punggung kanan), bagian kiri teraba bagian yang kecil-kecil tidak beraturan (ekstremitas)
Leopold III : Bagian terendah janin teraba bulat, keras, mudah digoyangkan, (kepala)
Leopold IV : Konvergen, kepala belum masuk panggul
DJJ           : 132x/menit, teratur
Pemeriksaan panggul luar :
Distansia Spinarum          : 24 cm
Distansia Cristarum          : 28 cm
Distansia Boudeloque      : 20 cm
Lingkar Panggul               : 98 cm
D.    Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan protein urine       : ( + + ), glukosa 1,5%
Pemeriksaan Hb Sahli             : 11,5 gr%
Golongan darah                      : B
USG                                        : janin tunggal, intra uteri, gerakan janin kuat
DJJ                                          : 132x/menit
Pemeriksaan reduksi urine      : ( + + )

II.                INTERPRETASI DATA
A.    Diagnosa Kebidanan
Seorang Ibu Ny L usia 29 tahun G1P0A0 hamil 22 minggu, janin tunggal, presentasi kepala, intra uterin dengan Diabetes Melitus.
Dasar :
Data Subyektif :
a.       Ibu mengatakan usianya 29 tahun
b.      Ibu mengatakan ini merupakan kehamilannya yang pertama dan tidak pernah abortus
c.       Ibu mengatakan HPHTnya tanggal 26 – 04 – 2012
d.       Ibu mengatakan sering merasa kesemutan, sering BAK, sering merasa haus dan lapar.
Data Obyketif :
TD : 120/90 mmH
Nadi : 82 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Suhu : 36,80C
Abdomen        : tidak nyeri,
Leopold I        : bokong, TFU 26 cm
Leopold II       : Punggung kanan (puka)
Leopold III     : Kepala
Leopod IV      : kepala belum masuk panggul (konvergen)
DJJ      : 132x/menit
TBJ      : 2170 gram
B.     Masalah
Ibu mengeluh pusing dan merasa cemas dengan keadaan bayinya dan dirinya
Data Dasar :
Subyektif : Ibu mengatakan cemas dengan kehamilannya karena sering merasa kesemutan, cepat haus dan lapar
Obyektif :
C.     Kebutuhan
1.      Dukungan psikologi terutama dari pihak keluarga
2.      Kolaborasi dengan dokter spesialis kandungan

III.             IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL
Makrosomia (bayi besar >4 kg)

IV.             ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA
Lakukan kolaborasi dengan ahli gizi terkait dengan pola makan ibu

V.                PERENCANAAN
1.      Jelaskan pada ibu tentang kondisinya saat ini
a.       Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan dan jelaskan kondisi kehamilan ibu dan janin saat ini
2.  Anjurkan ibu untuk konsultasi dengan ahli gizi
3.  Jelaskan tanda bahaya selama kehamilan
4.  Beri Terapi Insulin
5.  Anjurkan ibu bersalin secara SC (Sectio Sesaria) jika kadar gula darah ibu belum normal.
6.  Anjurkan ibu untuk periksa kembali

VI.             PELAKSANAAN
1.      Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan
a.       Menjelaskan kondisi ibu saat ini bahwa keadaan ibu saat ini kurang baik, TFU 26 cm. TD 120/90mmHg. Ibu mengalami Diabetes Gestasional dengan kadar gula dalam darah 1,5%. Bayi ibu dalam keadaan sehat, DJJ 132x/menit.
2.      Menganjurkan ibu untuk konsultasi dengan ahli gizi terkait dengan pola pemenuhan gizi ibu sehari-hari, agar ibu dapat melakukan diet yang bertujuan untuk mengontrol kadar gula dalam darah.
3.      Menjelaskan tanda bahaya yang dapat terjadi selama kehamilan seperti perdarahan, sakit kepala yang hebat, odem, nyeri abdomen / ulu hati, gerakan janin berkurang dan ada gangguan pada penglihatan, jika ibu mengalami salah satu tanda bahaya tersebut maka menganjurkan ibu untuk segera memeriksakan diri pada bidan, tenaga kesehatan lain dan atau tempat pelayanan kesehatan terdekat untuk segera diberikan penanganan lebih lanjut.
4.      Memberikan terapi insulin agar dapat mencapai kadar gula darah normal dan memberikan vitamin B1 3×1 (100mg) tablet sehari, untuk memenuhi kebutuhan vitamin ibu serta memberitahu ibu cara penggunaann vitamin tersebut, yaitu diminum satu tablet setiap hari dengan air putih.
5.      Menganjurkan ibu untuk bersalin secara Seksio sesaria (SC) jika kadar gula darah ibu masih belum normal saat ibu sudah mendekati hari taksiran partus. Ibu bersedia melakukan SC untuk keselamatan ibu dan bayi.
6.      Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi atau jika ibu ada keluhan

VII.          EVALUASI
1.      Ibu mengerti tentang kondisi ibu, janin serta kehamilannya saat ini bahwa ibu mengalami diabetes gestasional, janin ibu dalam keadaan baik
2.      Ibu bersedia untuk konsultasi dengan ahli gizi terkait dengan pola makan dan minum ibu, dan ibu bersedia untuk diet unuk mengontrol kadar gula dalam darahnya.
3.      Ibu sudah mengerti tentang tanda bahaya selama kehamilan.
4.      Ibu sudah diberi terapi insulin.
5.      Ibu bersedia untuk melahirkan secara SC (Sectio Sesaria) jika kadar gula dalam darah ibu belum normal.
6.      Ibu bersedia untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi, atau jika ibu merasakan keluhan.

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar